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医用呼吸机的使用问题

作者:医鹭久歌浏览:144更新时间:2015-07-15 12:01:49

一、常用模式

1.辅助控制通气

辅助控制通气(ACV)是辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种通气模式的结合,当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时,呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气,即CV;当病人的吸气用力可触发呼吸机时,通气以高于预置频率的任何频率进行,即AV,结果,触发时为辅助通气,无触发时为控制通气。


参数设置

容量切换A-C:触发敏感度、潮气量、通气频率、吸气流速/流速波形

压力切换A-C:触发敏感度、压力水平、吸气时间、通气频率

特点:A-C为ICU病人机械通气的常用模式,可提供与自主呼吸基本同步的通气,但当病人不能触发呼吸机时,CV可确保最小的指令分钟通气量,以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全。


2.同步间歇指令通气

同步间歇指令通气( SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式,在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气,在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸,指令呼吸可以以预设容量(容量控制SIMV)或预设压力(压力控制SIMV)的形式来进行。


参数设置:潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度,当压力控制SIMV时需设置压力水平及吸气时间


特点:通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量;SIMV能与患者的自主呼吸相配合,减少患者与呼吸机的拮抗,减少正压通气的血流动力学负效应,并防止潜在的并发症,如气压伤等;通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平,即从完全支持到部分支持,可用于长期带机的患者的撤机;由于患者能应用较多的呼吸肌群,故可减轻呼吸肌萎缩;不适当的参数设置(如低流速)增加呼吸功,导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性碱中毒,COPD者出现动态过度肺膨张。


3.压力支持通气

压力支持通气(PSV)属于部分通气支持模式,是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式,即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量,当气道压力达预设的压力支持水平时,且吸气流速降低至低于阈值水平时,由吸气相切换到呼气相。


参数设置:压力、触发敏感度,有些呼吸机有压力上升速度、呼气敏感度(ESENS)。


特点:设定水平适当,则少有人-机对抗,可有效地减轻呼吸功 ,增加病人吸气努力的有效性,这种以恒定压力与流速波形的通气辅助,在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的;对血流动力学影响较小,包括心脏外科手术后病人;一些研究认为5~8cmH2O的PSV可克服气管内导管和呼吸机回路的阻力,故PSV可应用于撤机过程;PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定,当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平,故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者,应用时格外小心,雾化吸入治疗时可导致通气不足;如回路有大量气体泄露,可引起持续吸气压力辅助,呼吸机就不能切换到呼气相;呼吸中枢驱动功能障碍的病人也可导致每分通气量的变化,甚至呼吸暂停而窒息,因此,需设置背景通气。


4.持续气道正压

持续气道正压(CPAP)是在自主呼吸条件下,整个呼吸周期以内(吸气及呼气期间)气道均保持正压,患者完成全部的呼吸功,是呼气末正压(PEEP)在自主呼吸条件下的特殊技术。

参数设置:仅需设定 CPAP水平

特点:CPAP具有PEEP的各种优点和作用,如增加肺泡内压和功能残气量,增加氧合,防止气道和肺泡的萎陷,改善肺顺应性,降低呼吸功,对抗内源性PEEP;而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等,而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低。


5.双水平气道正压通气

双水平气道正压通气(BIPAP)是指自主呼吸时,交替给予两种不同水平的气道正压,高压力水平( Phigh)和低压力水平(Plow)之间定时切换,且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调,利用从Phigh切换至 Plow时功能残气量(FRC)的减少,增加呼出气量,改善肺泡通气。


参数设置:高压水平(Phigh)、低压水平(Plow)即PEEP、高压时间(Tinsp)、呼吸频率、触发敏感度


特点:BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换,每个压力水平,双向压力的时间比均独立可调,若Phigh 比Plow时间不同,可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气(APRV);BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制,尤其两个压力时相,持续时间较长时,应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用;BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度,不用变更通气模式直至脱机,这是现代通气治疗的理念。

 

二、 潮气量的设定

在容量控制通气模式下,潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性,通常依据体重选择5~125ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调整;依据肺机械参数,维持气道压最低时的VT,其压力最高应低于30~35cmH2O,可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤(VILI);在压力控制通气模式下,潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的;依据P-V曲线将VT设定于P-V曲线陡直段。

依据肺机械参数,以维持气道压最低时的VT,其压力最高应低于35cmH2O。最终应以血浆PaCO2根据血气分析进行调整。

 

三、 呼吸频率的设定

呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定,应根据选择的模式、潮气量、死腔/潮气量、代谢率、目标PaCO2等确定,原则上:

成人通常设定为12~20次/分,急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分,但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPI增加钳夹,否则为克服过高的PEEPI使呼吸功增加,导致气压伤等,最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化,综合调整VT与f。

 

四、 流速调节

理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要,成人常用的流速可设置在40~60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整,控制通气时由于吸气时间的限制,峰流速可低于40 L/min,压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用恒流(方波)或减速波或方波。

 

五、 吸气时间/I:E设置

I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平,适当的设置能保持良好的人-机同步性,根据血流动力学、氧合、自主呼吸选择吸气时间或吸呼比,自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8~1.2秒或吸呼比为1:1.5~2;控制通气患者,为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比,但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。

 

六、 触发灵敏度调节

一般情况下,压力触发常为-0.5~-1.5cmH2O,流速触发常为2~5L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适,促进人机协调;一些研究表明流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功;若触发敏感度过高,会引起与病人用力无关的自动触发,若设置触发敏感度过低,将显著增加病人的吸气负荷,消耗额外呼吸功。

一般情况下,压力触发常为-0.5~-1.5cmH2O,流速触发常为1~3L/min,合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适,促进人机协调。

 

七、吸入氧浓度(FiO2)

机械通气初始阶段,可给高FiO2(100%)以迅速纠正严重缺氧,后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态,酌情降低设定FiO2至50%以下,并设法维持SaO2>90%,若不能达上述目标,即可加用PEEP、增加平均气道压,应用镇静剂或肌松剂;若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%,应保持最低的FiO2。

 

八、PEEP 的设定

设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合,减少回心血量减少左室后负荷,克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭,PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上,与FiO2与VT联合考虑,虽然PEEP设置的上限没有共识,但下限通常在P-V曲线的低拐点(LIP)或LIP之上2cnH2O;还可根据PEEPI指导PEEP的调节,外源性PEEP水平大约为PEEPI 的80%时不增加总PEEP。


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